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施設について

申し込み予定施設必須	渓山荘第2渓山荘ぽっぽ第3渓山荘あおぞらあかり苑ひなた
居室希望	個室多床室どちらでもかまわない
施設見学	申込む申込まない

申込者について

ふりがな必須
氏　名必須
続　柄必須
郵便番号必須	-
ご住所必須
番地・建物名など必須
電話	- -
携帯電話必須	- -
メールアドレス必須

入居を希望される人の状況について

ふりがな必須
氏　名必須
性　別必須	男性女性
介護保険保険者必須
補足給付
介護保険番号必須
要介護度必須	1 2 3 4 5 未確定
郵便番号必須	-
ご住所必須
番地・建物名など必須
生年月日必須	年月日
年　齢必須	歳
備　考

生活について

現在の状況必須	自宅で一人暮らし自宅で家族と暮らす他の施設（老健療養型福祉施設）に入所中（施設名：　年　月から入所）現在入院中（病院名：　年　月から入院）
入院の要因
入院までの生活状態

介護について

現在の状況	介護する人がいない介護する人が下記の理由で自宅では困難身体的精神的高齢虚弱就労中育児中複数介護介護する人がいる自宅で介護を始めた時期（年　月頃から）
介護を手伝う方	いるいない
その方との関係	親族近所の方その他
備　考
現在の居宅サービス利用	利用している利用していない利用している場合のサービス内容事業所名： CM：　 /W 利用していない場合のニーズと必要なサービス
その他	3ヶ月以上の入院となったために、貴施設を退所（契約解除）となった

社会保険関係

健康保険	ありなし
年　金	ありなし
障害手帳	ありなし等級級第種障害名：
生活保護	ありなし年月日より
入所の緊急性	退所・退所勧告がでている住宅・住宅環境が介護・サービス利用に適さない認知症のBPSDがひどい介護保険の利用限度額を超えるなど、経済的負担が大きい介護者がいない、介護者が入院などで介護ができない介護放棄・虐待がある、または考えられる特記事項

主に介護している人について

氏　名
続　柄
年　齢	歳
職　業
同居別	同居している同じ敷地にいる近くで別居遠くで別居
意　見

調査項目

肢　体	正常右片マヒ左片マヒ拘縮その他特記事項
歩　行	自歩歩行器車椅子離床不可特記事項
移　乗	自立見守り一部介護全介護特記事項
移　動	自立見守り一部介護全介護特記事項
食　事	自立半介護全介護経管栄養主　食ご飯軟飯全粥ペースト副　食常食ペースト刻み（）特記事項
入　浴	自立介護浴リフト浴特別清拭特記事項
排　泄	おむつ紙パンツパットカテーテル普通尿　意なしあり便　意なしありトイレ誘導必要不要ポータブル必要不要
意思表示	普通大体できるかろうじてできる基本的な要求のみ可能不可能
話の理解	普通大体できるが不完全かろうじて理解稀に理解不可

精神状況

認知症	なしあり（年頃から）
原因（診断名）
症　状	幻覚妄想失見当識（時間・場所・人物）失認意識障害自殺企画攻撃・暴力性的異常行動不潔行為（弄便）奇声をあげる過食蒐集癖弄火虚言外出・迷子徘徊感情障害（うつ状態・感情失禁）夜間の行動異常：その他：
備　考

医療状況

医　療	経管栄養胃ろう透析インスリン注射褥瘡在宅酸素皮膚状態：その他現在治療中の病気や主治医など：
病　歴

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