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入居を希望される人の状況について

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補足給付
介護保険番号必須
要介護度必須
郵便番号必須 -
ご住所必須
番地・建物名など必須
生年月日必須
年 齢必須
備 考

生活について

現在の状況必須
)に入所中
(施設名:  
年 
月から入所)
(病院名:  
年 
月から入院)
入院の要因
入院までの生活状態

介護について

現在の状況
自宅で介護を始めた時期( 年 
月頃から)
介護を手伝う方
その方との関係
備 考
現在の居宅サービス利用
利用している場合のサービス内容
  • 事業所名:
  • CM:
 
/W
利用していない場合のニーズと必要なサービス
その他

社会保険関係

健康保険  
年 金  
障害手帳
  • 等級
障害名:
生活保護
  • 日より
入所の緊急性
特記事項

主に介護している人について

氏 名
続 柄
年 齢
職 業
同居別
意 見

調査項目

肢 体
特記事項
歩 行
特記事項
移 乗
特記事項
移 動
特記事項
食 事
主 食
副 食
特記事項
入 浴
特記事項
排 泄
尿 意
便 意
トイレ誘導
ポータブル
意思表示
話の理解

精神状況

認知症 年頃から)
原因(診断名)
症 状
備 考

医療状況

医 療
病 歴
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