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入居を希望される人の状況について

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補足給付
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番地・建物名など必須
生年月日必須
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  • 月
  • 日
年　齢必須 歳
備　考

生活について

現在の状況必須
（ ）に入所中
（施設名： 　
年　
月から入所）
（病院名： 　
年　
月から入院）
入院の要因
入院までの生活状態

介護について

現在の状況
自宅で介護を始めた時期（ 年　
月頃から）
介護を手伝う方
その方との関係
備　考
現在の居宅サービス利用
利用している場合のサービス内容
  • 事業所名：
  • CM：
　
/W
利用していない場合のニーズと必要なサービス
その他

社会保険関係

健康保険 　
年　金 　
障害手帳
  • 等級 級
  • 第 種
障害名：
生活保護
  • 年
  • 月
  • 日より
入所の緊急性
特記事項

主に介護している人について

氏　名
続　柄
年　齢 歳
職　業
同居別
意　見

調査項目

肢　体
特記事項
歩　行
特記事項
移　乗
特記事項
移　動
特記事項
食　事
主　食
副　食
（ ）
特記事項
入　浴
特記事項
排　泄
尿　意
便　意
トイレ誘導
ポータブル
意思表示
話の理解

精神状況

認知症 （ 年頃から）
原因（診断名）
症　状
：
：
備　考

医療状況

医　療
：
：
病　歴
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